| Anleggsadresse: | |
| Fornavn: | |
| Etternavn: | |
| Fødselsdato [DD/MM/ÅÅÅÅ]: | |
| Adresse: | |
| Postnummer: | |
| Poststed: | |
| Telefonnr.: | |
| E-post: | |
| | |
| Adresse for opphørsfaktura: | |
| Adresse: | |
| Postnummer: | |
| Poststed: | |
| | |
| Anleggsinformasjon: | |
| Målernr.: | |
| Målerstand: | |
| Avlest dato [DD/MM/ÅÅÅÅ]: | |
| Opphørsdato [DD/MM/ÅÅÅÅ]: | |
| | |
| |